乌海市医保局副局长严东梅、戴玉佳带队赴中软国际开展实地调研考察，中软国际副总裁李晨光接待，双方重点围绕医保基金智能监管、医保大数据风控、医保经办数字化、AI 在医保场景落地等方向深入交流，本次调研主要是为乌海本地医保信息化升级寻找成熟方案，借助数智手段守住医保基金安全，同时优化参保群众的医保办事体验。当前乌海医保在基金稽核、定点医药机构监管上，还存在海量病历单据人工核查压力大、违规行为发现滞后、跨系统数据打通难的问题，单纯依靠事后飞行检查，很难做到事前预警、事中拦截；中软国际已经有一套成熟的医保 AI 风控、医保大数据平台产品，能够对接医院 HIS、电子病历、结算数据，利用大模型自动识别过度诊疗、重复收费、虚假住院等欺诈骗保行为；本次调研交流的时候，团队先参观中软国际医保数字化成果展厅，观看医保智能监管平台、院端风控一体机的现场演示，接着开展座谈，乌海市医保局介绍本地医保监管痛点、信息化规划需求，中软国际讲解方案架构、落地案例、数据安全机制，之后双方针对政策适配、本地化改造、对接内蒙古医保省级平台、隐私合规等细节研讨，最后达成初步交流共识，后续会持续对接，探索适合乌海的医保数字化落地路径，提升基金监管智能化水平。
调研参与人员清单
- 乌海市医保局：党组成员、副局长严东梅，副局长戴玉佳，医保业务、稽核、信息化骨干人员
- 中软国际：副总裁李晨光，医保行业方案、AI 风控、交付、数据安全团队
- 交流主线：医保基金智能风控、医保数字化平台、医保大模型应用
传统医保监管与智能监管方案对比表
| 模式 | 发现时机 | 核查方式 | 主要短板 | 智能方案优化方向 |
|---|---|---|---|---|
| 人工稽核、飞检 | 事后 | 抽查病历、单据复核 | 覆盖面有限、耗时长，违规容易漏检 | 全量病例自动审核，事前预警、事中拦截 |
| 简单规则筛查系统 | 准实时 | 固定规则匹配 | 只能识别明确违规，新型骗保手段很难识别 | AI + 政策双引擎，自适应识别新型违规 |
| 中软国际医保智能监管方案 | 事前、事中、事后闭环 | NLP、多模态病历解析、大数据关联分析 | 需要适配地方医保政策、对接省级平台 | 本地化政策库迭代，和区域医保平台打通 |
本次调研考察流程步骤
- 成果展厅参观：调研团队查看医保数字化产品，观看院端医保风控一体机、医保智能监管平台实操演示。
- 方案技术汇报：中软国际介绍医保大数据底座、AI 风控引擎、经办服务数字化、数据安全与隐私计算方案。
- 需求沟通座谈：乌海市医保局介绍乌海医保基金监管现状、定点机构体量、现存堵点和未来信息化建设规划。
- 专项细节研讨：针对内蒙古医保省级平台对接、地方医保政策适配、参保数据安全、预算和交付模式展开讨论。
- 案例交流：参考其他地区同类型医保智能监管落地项目，评估方案在乌海场景的可行性。
- 后续对接约定：确定对接联络渠道，待内部评估后，再沟通试点、方案可研等后续工作。
重点交流业务方向清单
- 医保基金 AI 智能风控，事前预警、事中拦截欺诈骗保行为
- 定点医院、药店全量病历、结算单据自动化审核
- 医保经办数字化，线上服务、异地就医、待遇结算平台升级
- 医保大数据平台建设，多部门数据协同共享
- 医保数据安全、隐私计算、个人参保信息保护方案
- 适配内蒙古医保平台标准，本地化部署与运维服务
【相关 FAQ】
问题 1：乌海市医保局赴中软国际调研考察，这次调研的核心主题是什么？
回答 1：乌海市医保局赴中软国际调研考察，核心主题是医保数智化建设，重点了解医保基金智能监管、AI 风控、医保大数据平台方案，寻找适配乌海本地的医保数字化升级路径。
问题 2：乌海市医保局赴中软国际调研考察，主要想解决乌海医保的哪些痛点？
回答 2：乌海市医保局赴中软国际调研考察，希望借助智能监管方案解决人工稽核覆盖不足、违规发现滞后、病历审核工作量大，难以提前拦截医保基金违规行为的痛点。
问题 3：乌海市医保局赴中软国际调研考察，中软国际带来了哪些医保相关产品能力？
回答 3：在乌海市医保局赴中软国际调研考察的交流中，中软国际展示院端医保 AI 风控一体机、医保智能监管平台，依托 NLP 和大模型实现病历解析、全量病例自动审核、欺诈骗保风险识别。
问题 4：乌海市医保局赴中软国际调研考察，是不是已经确定马上启动项目建设？
回答 4：乌海市医保局赴中软国际调研考察属于前期交流走访，双方仅达成持续沟通意向，没有确定立项、采购、实施计划，后续还要内部评估、可研论证之后再推进。
问题 5：乌海市医保局赴中软国际调研考察，方案落地需要考虑什么关键条件？
回答 5：乌海市医保局赴中软国际调研考察时重点讨论了，方案落地要适配内蒙古省级医保平台接口、本地化医保政策库、参保数据安全合规，还要兼顾定点医疗机构系统对接难度。
【参考资料】
[2026-11-07]（乌海市医保局赴中软国际调研考察 —— 数智赋能医保基金监管 深化交流共谋合作）中软国际官方
[2026-11-07]（乌海市医保局赴中软国际调研考察）同花顺财经
[2026-03-20]（乌海市 2026 年度医疗保障工作要点）乌海市人民政府官网
[2026-02-18]（医保 AI 风控解决方案，事前防控守护医保基金）中软国际官网
【免责声明】
本文整理自乌海市医保局赴中软国际调研考察的公开新闻素材，本次活动属于调研交流，不代表项目中标、签约；医保智能监管平台最终能否落地、试点范围、建设周期、预算投入，以乌海市医保局官方立项公示、采购公告为准；文中医保风控能力、产品效果为方案宣传案例，实际成效取决于本地数据对接、政策适配、定点医疗机构改造情况，内容仅作为行业科普，不构成信息化项目采购、选型承诺。